精神病专科医院病历档案管理与保护患者隐私权

 宁波市康宁医院　　乐斌

[摘要]医院病历管理与保护是医疗机构的工作之一。患者对病历档案中属于个人的资料提供享受隐私权。保护精神病患者隐私权在专科医院病历档案管理中更具有重要意义。

[关键词]精神病医院　病历管理　隐私权　法律保护

病历档案管理是医院档案工作的一个重要组成部分 。同时，病历档案管理工作不同其他档案管理工作，因它不仅具有很强专业性、技术性和规定性，而且直接关系着广大人民群众的疾病防治和个人隐私保护。对精神病专科医院来说，由于服务对象的特殊性，其病历管理也有其特殊性。笔者通过实践就精神病专科医院病历管理与患者的隐私权保护问题作一探讨，以供同行参考。

一、病历档案资源的重要性

病历资料信息利用率高，时间性、实用性强，它必须在短时间内做好收集管理、组卷、登记、分类、编目、编码（即国际疾病分类码）、排号、贮存和档案的检索、编号等工作，并必须把病案中大量的医疗信息资料进行全面系统的收集分析，及时准确向医院领导、以及医务人员提供有价值的医疗信息，为医院领导加强业务管理、业务建设，医务人员总结提高医疗技术水平和医疗质控工作提供依据。因此管理保护好医院病历档案，是精神病专业医疗机构的重要工作之一，而病历档案的管理与保护患者隐私权对专科医院来说关系密切。

　　二、病历档案的归属管理

 　 病历是医院管理中最重要的信息资料，它记录着医院的发展过程；记录着临床医学是随着先进的医学科学的技术的发展而不断解决临床医学中各种疑难病症；又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况；使真实而完整的病历资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病历信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。包括门（急）诊病历和住院病历。也就是医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。病历档案的归属根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部、国家中医药管理联合发布的《医疗机构病历管理规定》对此做出了具体规定。《规定》明确，医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员具体负责。在医疗机构有门（急）诊病历档案的，门（急）诊病历由医疗机构负责保管；未建门（急）诊病历档案的，门（急）诊病历由患者负责保管，住院病历由医疗机构保管。医疗机构应建立门（急）诊和住院病历编号制度，病历应当注明页码。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私等等。发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

 根据《规定》，制定相应的制度，如《门诊病历管理规定》、《住院病历管理规定及病历借阅规定》等等。患者门诊一次设个号，如住院设住院号，患者门诊病历由门诊挂号室统一管理保管，做到不重号、不漏号，患者出院配备复诊卡；专职病案统计室管理人员及时将出院病历收回，组卷、登记、分类编目、排号并用两套检索工具，一套手工记录，按姓氏笔划为序排序，另一套电子病历归档，输入病历首页内容及相关医疗数据，及时准确归档保管。病历管理人员努力学习掌握ICD-10，ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病历的疾病诊断对不够清楚的及时与临床主管医师取得联系。由于精神病人的特殊性，病历在医院管理中价值体现在病历的内在质量，即病历记录的真实性、完整性和准确性。在注重医务人员业务水平提高的同时，也认识到病历书写质量的重要性，认识到病历资料是医院医疗管理工作的最原始资料。确保病历质量，各病区专设病案质控员，负责检查在院病历和出院病历的质量，主管领导及医教科人员定期到临床各科室抽查病历质量，在每次的总结会上进行公布，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，把病历质量的好坏与医疗质量评估，科室管理，个人业务考核，科室奖金发放，人员晋升挂钩起来。从而使病历质量提高。

 二、精神病人隐私权的法律保护

 一般而言，病历是由物质部分(如纸张、笔墨)和资讯部分(患者个人资料)组合而成，因此病历属于医院所有的是病历的物质部分(纸张、笔墨)；而病历资讯部分(患者个人资料)永远属于患者所有，除患者自己自愿放弃。即患者对自己的个人信息有知情权。由于病历的物质部分和资讯部分不可分割，所以医院固然拥有病历物质部分的所有权，但病例的资讯部分是患者的个人信息，即患者个人隐私。又因为在我们国家精神病人由法律保护，属于精神残疾患者。因此，对专科医院病历档案的管理与保护，离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病历档案的管理与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。

 隐私的基本涵义就是自然人对个人生活秘密和个人生活自由保有不受他人干涉的权利。所谓“隐”不仅是指一种不为人知的事实状态，更是指当事人不愿或不便他人干涉的私事，或者当事人不愿或不便他人侵入的私人领域。

 在保护隐私权的国家，精神病人或心理咨询者同其他病人一样，享受健康医疗隐私权。主要包括医患关系的保密、医疗档案的保密、健康信息的保密等。这也是一项国际人权保护准则。1992年联合国大会通过的《保护患精神疾病的人和改善精神卫生保健的原则》明确规定了精神病人的隐私权。

 医护人员及医院随意泄露或公开患者的个人疾病信息，包括公开患者的病历、在公众场所谈论患者的病情、利用患者真实的姓名作医疗宣传，在检查治疗患者没有作好适当的隐私保护等，都将对患者的隐私权构成侵犯。另外，承担教学任务的医院带大批实习生观摩妇科等敏感手术，给患者带来精神伤害，这也是侵犯隐私权的行为。

 法律直接的规定，我国1999年5月1日实施(中华人民共和国执业医师法)第22条第3项规定：医师应当关心、爱护、尊重患者的隐私。第37条规定：医师在执业活动中，泄露患者的隐私，造成严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或责令暂停6个月以上或1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二职业道德要求，为患者保密是医疗机构的行业规范，也是医护人员的职业道德。违反者，当然应当受到该行业的纪律惩戒。我们医院在这方面全体医护人员做得很好，注重对所有病人隐私权利的保护，因而病人对医护人员的有特殊性依赖心理，医护人员将此保密义务作为现代社会的一个无需证明的习惯或惯例，用来保护患者的隐私权。

 目前，我国正在进行医疗体制和社会保障机制的改革，医疗法制尚不健全，医患纠纷日益增多。在现代医院管理中，随着医院技术设备的现代化，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。如何高效、准确、及时管理病历、及时反馈病人所有信息、及时了解医护人员对病人护理的历史记录，是医疗信息化建设的奋斗目标，因此，医院必须相应培养一支具有良好素质的病案管理队伍，以进一步加强病历档案管理工作，确保医院的宏观调控和科学管理的实施。

参考资料：

1.　　 中国卫生统计 2000年第2期 简谈医院病历管理工作孙安琪